訪問歯科診療専用申し込みフォーム

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こちらは訪問診療専用のお申し込みフォームとなっております。
外来診療のご予約は

０４７－３９２－８９１１
へご連絡ください。

なお、訪問診療は身体的もしくは疾病等の事由により自力歩行の困難な方が対象となります。

 

※は入力必須項目です。
必要事項を入力の上、「確認」をクリックしてください。

申込内容※ 無料検診治療嚥下検査
患者様のお名前※  
患者様のお名前ふりがな※  
今回ご入力頂いている方※
 
※「ご家族」を選んだ場合の「続柄」 
※「介護医療関係者」を選んだ場合の「事業所名」及び「名前」
 
ご連絡先お電話番号※ --
ご住所　※ 〒-※

都道府県 ※

市区町村 ※

その他住所 ※

建物名など

メールアドレス※
メールアドレス（再入力）※
当院からの連絡方法※ お電話メールどちらでも
患者様の生年月日※
要支援度・要介護度※

※患者様のお体の状態(過去にかかられたご病気やお怪我など)を出来るだけ詳しく教えてください
（「該当なし」の方は特に詳しく教えてください）

ご希望の診療時間帯(複数選択可)※

AM：月火水木金土日

PM：月火水木金土日

お口の中の症状・お困りなこと
備考欄

「こちらの内容で訪問歯科診療のお申込みを行います。よろしければ送信ボタンを押してください。
※外来をご希望の場合はお電話での受付となりますので、047-392-8911までお電話でのご予約お願いします。

各種カードご利用いただけます



医）立靖会でフィリピン台風災害支援として歯ブラシをフィリピンに送りました。

フィリピン台風災害支援
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